The paper presents a framework that through structured analysis of accident reports explores the differences between practice and academic literature as well amongst organizations regarding their views on human error. The framework is based on the hypothesis that the wording of accident reports reflects the safety thinking and models that have been applied during the investigation, and includes 10 aspects identified in the state-of-the-art literature. The framework was applied to 52 air accident reports published by the Dutch Safety Board (DSB) and 45 ones issued by the Australian Transport Safety Bureau (ATSB) from 1999 to 2014. Frequency analysis and statistical tests showed that the presence of the aspects in the accident reports varied from 32.6% to 81.7%, and revealed differences between the ATSB and the DSB approaches to human error. However, in overall safety thinking have not changed over time, thus, suggesting that academic propositions might have not yet affected practice dramatically.
DOCUMENT
Safety is monitored by various proactive and reactive methods, including the investigation of adverse accidents and incidents, which are collectively known as safety investigations. In this study we demonstrate how accident and incident investigation reports can be useful to identify implicit safety views and accident investigation approaches. An analysis framework was developed based on contemporary safety literature. The framework incorporates aspects such as hindsight bias, judgemental approach, proximal or distal focus, and the application of systemic versus sequential accident causation models. The framework was piloted through the analysis of sixteen (16) accident investigation reports published by a Nuclear Power Plant (NPP). The comments of independent researchers lead to framework refinements that increased the inter-rater reliability substantially. The initial results were validated through interviews with the staff of the NPP. Afterwards, the framework was applied to 52 air accident reports published by the Dutch Safety Board (DSB) from 1999 to 2013. Frequency calculations revealed the extent of new safety thinking embracement from the DSB, and Fisher’s Exact Test showed that none of the modern safety aspects has changed over time. The framework can be used to analyse accident investigation reports published by various organisations as means to identify implicit safety views and evolution of accident investigation practices over time. Further research will explore the reasons for potential gaps between theory and practice and contribute to minimizing such distance. Safety is monitored by various proactive and reactive methods, including the investigation of adverse accidents and incidents, which are collectively known as safety investigations. In this study we demonstrate how accident and incident investigation reports can be useful to identify implicit safety views and accident investigation approaches. An analysis framework was developed based on contemporary safety literature. The framework incorporates aspects such as hindsight bias, judgemental approach, proximal or distal focus, and the application of systemic versus sequential accident causation models. The framework was piloted through the analysis of sixteen (16) accident investigation reports published by a Nuclear Power Plant (NPP). The comments of independent researchers lead to framework refinements that increased the inter-rater reliability substantially. The initial results were validated through interviews with the staff of the NPP. Afterwards, the framework was applied to 52 air accident reports published by the Dutch Safety Board (DSB) from 1999 to 2013. Frequency calculations revealed the extent of new safety thinking embracement from the DSB, and Fisher’s Exact Test showed that none of the modern safety aspects has changed over time. The framework can be used to analyse accident investigation reports published by various organisations as means to identify implicit safety views and evolution of accident investigation practices over time. Further research will explore the reasons for potential gaps between theory and practice and contribute to minimizing such distance.
DOCUMENT
Meerdere onderzoekscommissies hebben uitgezocht hoe de gang van zaken is geweest bij het faillissement van Icesave , DSB- bank, de Liborfraude bij Rabobank en de steun voor de SNS- bank. In vrijwel alle onderzoeken wordt er veel kritiek geuit op het toezicht van De Nederlandse Bank en in mindere mate ook het ministerie van Financiën. Wordt het niet eens tijd voor een strafrechtelijk onderzoek naar falend toezicht ?
LINK
Mediabedrijven en -organisaties maken steeds meer gebruik van algoritmes om hun gebruikers gepersonaliseerde aanbevelingen aan te bieden voor artikelen, muziek, series, films en video’s. Dergelijke aanbevelingsalgoritmes maken gebruik van technieken uit kunstmatige intelligentie om te voorspellen in welke inhoud een gebruiker geïnteresseerd is, bijvoorbeeld op basis van wat de gebruiker eerder heeft bekeken of beluisterd of op basis van wat andere gebruikers hebben bekeken of beluisterd. Publieke omroepen, die programma’s maken voor kijkers en luisteraars, en de Nederlandse Publieke Omroep (NPO), die in Nederland zorgt voor de distributie en uitzending van die programma’s, zien potentie in deze technologie. De NPO maakt nog slechts beperkt gebruik van automatische aanbevelingen om inhoud aan kijkers en luisteraars aan te bieden, maar zij verkent samen met een aantal partners uit het publieke omroepbestel de mogelijkheden om de technologie breder in te zetten. Anders dan de meeste mediabedrijven wordt de NPO wordt bekostigd door overheidsbudget en heeft het als expliciete missie om het Nederlandse publiek te verbinden en te verrijken met programma’s die informeren, inspireren en amuseren. Dit stelt andere eisen aan een aanbevelingsalgoritme. Waar het doel van commerciële partijen veelal bestaat uit het optimaliseren van winst en/of engagement, beoogt de NPO aanbevelingen te bieden op transparante en inzichtelijke wijze, en staat pluriformiteit (diversiteit in perspectieven) in aanbevelingen centraal. Op dit moment speelt bij de NPO de vraag welke principes (pluriformiteit, personalisatie, etc.) leidend moeten zijn in aanbevelingen en hoe deze principes geoperationaliseerd kunnen worden. Het doel van dit project is daarom om, middels literatuuronderzoek, interviews met experts en gebruikers, en prototyping, een aantal principes te identificeren en operationaliseren die geschikt zijn voor aanbevelingsalgoritmes van publieke omroepen.
Snelheid is één van de belangrijkste basisrisicofactoren in het verkeer. Hoe sneller er gereden wordt in een auto hoe groter de kans op (zware) ongevallen2 en hoe hoger de uitstoot. Veel verkeersveiligheidsbeleid spitst zich daarom toe op het voorkomen van te hoge snelheden en het voorkomen van te grote snelheidsverschillen. ISA, Intelligente Snelheid Adaptatie, is een van de technologische oplossingen die kan bijdragen aan het voorkomen van te hoge snelheden in auto’s. ISA kent vele verschijningsvormen, van informerend (via slimme technologie wordt de bestuurder geïnformeerd over de geldende maximumsnelheid) tot dwingend (de auto wordt fysiek beperkt om harder te rijden dan de maximumsnelheid). Inmiddels bestaat voldoende bewijs dat de acceptatiegraad van ISA hoog kan zijn, wanneer het systeem perfect werkt. De praktijk is echter weerbarstig, doordat systemen (soms) technisch kunnen falen of onvoldoende correcte informatie doorgeven aan de bestuurder. Dit staat de acceptatie van ISA in de weg; niet in de laatste plaats omdat onderzoek heeft aangetoond dat bestuurders hogere normen hanteren voor het accepteren van technisch falen in zelfrijdende voertuigen5. Een (rijtaakondersteunend)systeem moet ten alle tijden beter functioneren dan de mens. In ACTI-I wordt dit spanningsveld onderzocht. De vraag luidt: Welke impact heeft technisch falen op de acceptatie van ISA? Deze vraag wordt beantwoord middels 1) literatuuronderzoek naar falen en acceptatie van technologische systemen; 2) rijsimulator/deelnemersonderzoek naar de waardering voor ISA en of, en zo ja hoe, de waardering verandert al naar gelang het falen van het systeem toeneemt. We werken hiervoor samen met drie MKB’s die ISA systemen ontwikkelen en verkopen aan particulieren en de overheid. De resultaten van ACTI-I zullen worden gepubliceerd en vormen de basis voor een RAAK-MKB onderzoek naar de relatie tussen technisch falen en de bestuurdersacceptatie van ISA en andere geavanceerde rijhulpsystemen
De ingezette brede welvaart als maatschappelijke opgave vraagt om een inclusieve arbeidsmarkt en dwingt arbeidsmarktactoren daarvan werk te maken. Een inclusieve arbeidsmarkt is nodig vanwege de alsmaar veranderende arbeidsmarkt die vraagt om flexibiliteit, adaptiviteit en wendbaarheid van iedereen die wil en kan werken. Toch laat onderzoek naar de implementatie van de Wet banenafspraak bij de overheid zien dat doelen niet worden gehaald, stelt het SCP vast dat de huidige Participatiewet onvoldoende aansluit bij wat bijstandsgerechtigden nodig hebben en laat UWV-onderzoek zien dat er nog te veel mensen aan de zijlijn staan. Om doelgroepen met een ondersteuningsbehoefte volwaardig te kunnen includeren op de arbeidsmarkt, is betere samenwerking nodig tussen (professionals van) arbeidsmarktactoren van gemeenten, UWV, arbeidsorganisaties/werkgevers, sociale partners, kennisinstellingen en ervaringsdeskundigen. Het SPRONG-programma All4Talent richt zich op arbeidsmarktprofessionals, arbeidsorganisaties en samenwerkingsverbanden die er alles aan willen doen om een inclusieve arbeidsmarkt te realiseren, in bijzonder voor doelgroepen met een - al dan niet specifieke - ondersteuningsbehoefte. Het consortium heeft de ambitie om een ‘All4Talent-toolbox’ te ontwikkelen, die bestaat uit nieuwe kennis, best practices, producten en diensten alsook andere vormen van samenwerking. Met die toolbox zijn zowel publiek als private arbeidsmarktprofessionals (changemakers) beter in staat om barrières weg te nemen die arbeidsinclusie in de weg staan. All4Talent wordt uitgevoerd door de SPRONG-groep Hogeschool Arnhem Nijmegen, Hogeschool Utrecht en Hogeschool Windesheim die al langjarig en stevig met elkaar zijn verbonden én consortiumpartners uit verschillende Arbeidsmarktregio’s die dezelfde ambities en doelen nastreven. All4Talent gaat in deze Arbeidsmarktregio’s fungeren als regisseur van alle inclusievraagstukken op de vier belangrijke transitiedomeinen van de arbeidsmarkt, namelijk: school-werk, arbeidsbeperkt-werk, werkloos-werk, niet-werkend naar werk en school-werk. De onderzoeksinfrastructuur wordt gevormd door leergemeenschappen: onbenut arbeidspotentieel, inclusieve organisaties, inclusieve arbeidsmarkt, wendbare professionals en inclusieve technologieën waarlangs nieuwe kennis in projecten wordt ontwikkeld. All4Talent-sluit aan bij de KIA Maatschappelijk Verdienvermogen.
